• Pengertian Kodifikasi (Coding)
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
  • Pengertian ICD-10
ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems dimana memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional  yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati pakar internasional.
Sehingga ICD dapat dikatakan sistem penggolongan penyakit dan masalah  kesehatan lainnya   secara internasional   yang ditetapkan menurut kriteria  tertentu.
Klasifikasi penyakit bisa didefinisikan sebagai sebuah sistem kategori tempat jenis penyakit dimasukkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan. WHO (2005)
  • Fungsi ICD-10
Sebagaimana dikemukakan oleh Gemala Hatta (2008:134), fungsi ICD salah satunya adalah sebagai berikut:
  1. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.
  2. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
  3. Bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s (Diagnosis-Related Groups) untuk sistem penagihan biaya pelayanan.
  4. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
    • Stuktur ICD-10
Menurut Gemala Hatta (2008:135), dalam buku ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu:
  1. Volume 1
  • Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit.
  • Laporan konferensi Internasional yang menyetujui revisi ICD-10.
  • Daftar kategori 3 karakter.
  • Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk sub kategori empat karakter.
  • Daftar morfologi neoplasma.
  • Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas.
  • Definisi-definisi.
  • Regulasi-regulasi nomenklatur.
Daftar tabulasi mortalitas terdiri atas :
  • Daftar 1-kematian umum-daftar dengan 103 penyebab yang luas (General Mortality Condensed List-103 Causes).
  • Daftar 2-kematian umum-daftar terpilih dengan 80 penyebab (General Mortality Selected List-80 Causes).
  • Daftar 3-kematian bayi dan anak-daftar dengan 67 penyebab yang luas (Infant and Child Mortality Condensed List-67 Causes).
  • Daftar 4-kematian bayi dan anak-daftar terpilih dengan 51 penyebab (Infant and Child Mortality Selected List-51 Causes).
Daftar tabulasi morbiditas (terdiri dari 298 penyebab):
Volume 1 (edisi ke-1) terdiri atas 21 bab dengan sistem kode alfanumerik. Pada volume 1 edisi ke-2 terdapat penambahan bab menjadi 22 bab. Bab disusun menurut grup sistem anatomi dan grup khusus. Grup khusus mencakup penyakit-penyakit yang sulit untuk diletakan secara anatomis.
     Pengkodean dimulai dengan huruf, 15 bab menggunakan satu huruf (Bab IV-VI, IX-XVIII, XXI dan XXII), tiga bab menggunakan huruf yang juga dipakai oleh bab lain (Bab III menggunakan alphabet D, yang sama dengan neoplasma, bab VII dan VIII menggunakan abjad H), dan empat bab memiliki lebih dari satu huruf (Bab I, II, XIX, dan XX).
  1. Volume 2 :
Buku ICD-10 volume 2 adalah buku petunjuk penggunaan ICD-10 yang berisi :
  • Penjelasan tentang ICD (International Classification Of Diseases and Health Problems).
  • Cara penggunaan ICD-10.
  • Aturan dan petunjuk pengkodean morbiditas dan mortalitas.
  • Presentasi statistik.
  • Riwayat perkembangan ICD
  1. Volume 3 :
Disebut Alphabetical Indeks (Indeks abjad). Yang terdiri dari :
  • Susunan indeks secara umum.
  • Seksi I : indeks abjad penyakit, bentuk cedera.
  • Seksi II : penyebab luar cedera.
  • Seksi III : Tabel obat dan zat kimia.
  • Perbaikan terhadap volume 1.
Berikut daftar tabel rincian BAB pada buku ICD 10:
BAB ALFABET ICD
I A00 – B99 Penyakit Parastik Dan infeksi Tertentu
II C00 – C99
D00 – D48		 Neoplasma ganas
Neoplasma in situ dan jinak
III D50-D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah
IV E00-E90 Penyakit Endokrin, Nutrisi Dan Metabolic
V F00-F99 Penyakit Mental Dan Perilaku
VI G00-G99 Penyakit Sistem syaraf
VII H00-H59 Penyakit Mata Dan Organ Mata
VIII H60-H95 Penyakit Telinga Dan Prosesus Mastoid
IX I00-I99 Penyakit Sistem Sirkulasi
X J00-J99 Penyakit Sistem Sirkulasi
XI K00-K93 Penyakit Sistem Digestif
XII L00-L99 Penyakit Kulit Dan Jaringan Sabkutan
XIII M00-M99 Penyakit Otot-Kerangka Tulang Dan Jaringan Ikat
XIV N00-N99 Penyakit Sistem Genitourinaria
XV O00-O99 Kehamilan, Kelahiran Dan Masa Nifas
XVI P00-P96 Kelainan Tertentu Yang Bermula Dari Masi Perinatal
XVII Q00-Q99 Kelainan Kongenital, Deformasi dan Kelainan kromosom
XVIII R00-R99 Tanda, Gejala, Dan Hasil Pemeriksaan Klinik Dan Laboratorium
Yang Tidak Diklasifikasikan Ditempat Lain
XIX S00-T98 Cedera Dan Keracunan
XX V01-Y98 Sebab-sebab Luar Mortalitas Dan Morbiditas
XXI Z00-Z99 Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan Dan Kontak dengan Pelayanan Kesehatan
  • Dasar Menentukan Kode Berdasarkan ICD-10
Dasar dalam menentukan kode berdasarkan ICD-10 adalah sebagai berikut:
  • Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3 (Alphabetical Index). Jika pernyataannya adalah penyakit atau cedera atau lainnya diklasifikasikan dalam bab 1-19 dan 21 (Section I Volume 3). Jika pernyataannya adalah penyebab luar atau cedera diklasifikasikan pada bab 20 (Section II Volume 3)
  • Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya adalah kata benda untuk kondisi patologis. Namum, beberapa kondisi dijelaskan dalam kata sifat atau xxx dimasukkan dalam index sebagai Lead Term.
  • Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.
  • Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi dibawah lead term (penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.
  • Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam index
  • Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk Kategori 3 karakter dengan.- (point dash) berarti ada karakter ke 4 yang harus ditentukan pada Volume 1 karena tidak terdapat dalam Index
  • Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori.
  • Tentukan Kode
    • Aturan dalam Menyeleksi Kembali Diagnosa Utama
Menurut Permenkes No. 27 thn 2014 tentang Juknis Sistem INA CBGs, sebagai koder yang baik dalam menentukan suatu diagnosa yaitu dengan menyeleksi kembali diagnosa yang telah di tegakkan. Untuk itu aturan dalam menyeleksi suatu diagnosa utama adalah sebagai berikut:
  1. Penulisan diagnosis harus lengkap dan spesifik (menunjukkan letak, topografi, dan etiologinya).
Diagnosis harus mempunyai nilai informatif sesuai dengan kategori ICD yang spesifik.
Contoh :
– Acute appendicitis with perforation
– Diabetic cataract, insulin-dependent
– Acute renal failure
  1. Kode diagnosis Dagger (†) dan Asterisk (*)
Jika memungkinkan, kode dagger dan asterisk harus digunakan sebagai kondisi utama, karena kode-kode tersebut menandakan dua pathways yang berbeda untuk satu kondisi
Contoh :
Measles pneumonia = B05.2† J17.1*
Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0*
NIDDM karatak = E11.3† H28.0*
  1. Symptoms (gejala), tanda dan temuan abnormal dan situasi yang bukan penyakit :
Hati-hati dalam mengkode diagnosis utama untuk BAB XVIII (kode “R”) dan XXI (kode “Z”) untuk kasus rawat inap.
  1. Jika diagnosis yang lebih spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pada akhir rawat inap maka diizinkan memberi kode “R” atau kode “Z” sebagai kode kondisi utama.
  2. Jika diagnosis utama masih disebut “suspect” dan tidak ada informasi lebih lanjut atau klarifikasi maka harus dikode seolah-olah telah ditegakkan.
Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) diterapkan pada “Suspected” yang dapat dikesampingkan sesudah pemeriksaan.
contoh :
Kondisi utama   : Suspected acute Cholecystitis
Kondisi lain       : –
Diberi kode Acute Cholecystitis (K81.0) sebagai diagnosis utama
  1. Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
RULE MB1 :
Kondisi minor direkam sebagai ”diagnosis utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai ”diagnosis sekunder” (other condition).
Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh, pilih kondisi yang relevan sebagai ”Diagnosis utama”
Contoh :
Diagnosis utama                 : Sinusitis akut
Diagnosis sekunder            : Carcinoma endoservik, Hypertensi
Prosedur                             : Histerektomi Total
Spesialis                              : Ginekologi
Reseleksi Carcinoma endoserviks sebagai kondisi utama.
RULE MB2 :
Beberapa kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama
  1. Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai diagnosis utama dan informasi dari rekam medis menunjukkan salah satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama maka pilih diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama.
  2. Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yang disebutkan pertama
Contoh :
  1. Diagnosis Utama : Osteoporosis
                                                          Bronchopnemonia
                                                Rheumatism
Diagnosis Sekunder              : –
Bidang specialisasi                 : Penyakit Paru
Reseleksi Diagnosis utama Bronchopneumonia (J 18.9)
  1. Diagnosis Utama : Ketuban pecah dini, presentasi bokong dan anemia
Diagnosis Sekunder : Partus spontan
Reseleksi Diagnosis Utama Ketuban pecah dini
RULE MB3 :
Kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu kondisi yang ditangani. Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII (R.-), atau suatu masalah yang dapat diklasfikasikan dalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama, sedangkan informasi di rekam medis, terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis utama.
Contoh:
Diagnosis Utama                : Hematuria
Diagnosis Sekunder            : Varises pembuluh darah tungkai bawah, Papiloma dinding posterior kandung kemih
Tindakan                             : Eksisi diatermi papilomata
Specialis                              : Urologi
Reseleksi Papiloma dinding posterior kandung kemih (D41.4) sebagai diagnosis utama.
RULE MB4 :
Spesifisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai diagnosis utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang topografi atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai diagnosis utama :
Contoh:
Diagnosis Utama                :  Cerebrovascular accident
Diagnosis Sekunder            : Diabetes mellitus, Hypertensi, Cerebral haemorrhage
Reseleksi cerebral haemorrhage sebagai diagnosis utama ( I61.9.)
RULE MB5 :
Alternatif diagnosis utama
Apabila suatu gejala atau tanda dicatat sebagai kondisi utama yang karena satu dan lain hal gejala tersebut dipilih sebagai kondisi utama. Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh :
Diagnosis Utama    : Sakit kepala karena stess dan tegang atau sinusitis akut
Diagnosis Sekunder            : –
Reseleksi sakit kepala headache (R51) sebagai Diagnosis utama
Diagnosis Utama                : akut kolesistitis atau akut pankreatitis
Reseleksi akut kolesistitis K81.0 sebagai diagnosis utama.
  • Kekhususan dan detail ( Specificity and detail )
Setiap pernyataan diagnostik harus sebagai informatif mungkin untuk mengklasifikasikan kondisi ICD kategori yang paling spesifik. Contoh pernyataan diagnostik tersebut meliputi:
  1. Karsinoma sel Transisional trigonum kandung kemih
  2. Akut usus buntu dengan perforasi
  3. Diabetes katarak, tergantung insulin
  4. Meningokokus pericarditis
  5. Perawatan kehamilan untuk diplopia
  6. Hipertensi kehamilan yang disebabkan karena reaksi alergi antihistamin yang diambil sebagai diresepkan
  7. Osteoartritis pinggul karena patah tulang pinggul tua
  8. Fraktur leher tulang paha yang mengikuti jatuh di rumah
  9. Ketiga – derajat bakar dari telapak tangan. (ICD-10, 2005)
  • Pengkodean Morbiditas
          Dalam menentukan kode ICD digunakan analisis morbiditas selama pasien berada ditempat pelayanan  kesehatan, dari analisis morbiditas ditemukan kondisi utama atau diagnosa yang relevan dengan treatment dan investigasi selama berada  dalam pelayanan kesehatan tersebut.
          Kondisi utama adalah suatu diagnosis/ kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakan pada akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber daya pengobatanya. (Gemala Hatta, 2008:140)
Selain memilih diagnosa utama, dalam berkas rekam medis terdapat diagnosa tambahan, maka pisahkanlah mana yang merupakan diagnosa utama dan mana yang merupakan diagnosa tambahan.
          Sedangkan yang dimaksud dengan kondisi sekunder sebagaimana dikemukakan oleh Gemala Hatta (2008:140). “kondisi sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan”.
  • Pengertian Diagnosa
Menurut Handayani dan Sutikno (2008), diagnosis sendiri didefinisikan sebagai suatu proses penting pemberian nama dan pengklasifikasian penyakit-penyakit pasien, yang menunjukkan kemungkinan nasib pasien dan yang mengarahkan pada pengobatan tertentu. Diagnosis sebagaimana halnya dengan penelitian-penelitian ilmiah, didasarkan atas metode hipotesis. Dengan metode hipotesis ini menjadikan penyakit-penyakit begitu mudah dikenali hanya dengan suatu kesimpulan diagnostik.
Diagnosis dimulai sejak permulaan wawancara medis dan berlangsung selama melakukan pemeriksaan fisik. Dari diagnosis tersebut akan diperoleh pertanyaan-pertanyaan yang terarah, perincian pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menentukan pilihan tes-tes serta pemeriksaan khusus yang akan dikerjakan. Data yang berhasil dihimpun akan dipertimbangkan dan diklasifikasikan berdasarkan keluhan-keluhan dari pasien serta hubungannya terhadap penyakit tertentu. Berdasarkan gejala-gejala serta tanda-tanda yang dialami oleh penderita, maka penegakkan diagnosis akan lebih terpusat pada bagian-bagian tubuh tertentu.

Dengan demikian penyebab dari gejala-gejala dan tanda-tanda tersebut dapat diketahui dengan mudah dan akhirnya diperoleh kesimpulan awal mengenai penyakit tertentu.

SUMBER
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/08/30/konsep-kodifikasi-coding-penyakit-by-aep-nurul-hidayah/ 



Komentar

Posting Komentar